• 「健康保険 埋葬料（費）・家族埋葬料 請求書」

【添付書類】

• ※任意継続被保険者の場合、死亡したことを証明する書類（死亡診断書または埋葬許可証・火葬許可証の写し）を添付してください。
• ※本人死亡の場合で、被扶養者として認定されていない配偶者・両親・子・兄弟が「埋葬料」を請求するときは、本人との関係がわかる戸籍謄本・戸籍抄本または住民票を添付してください。
• ※本人死亡の場合で、「埋葬料」の支払を受けるべき遺族がいないため、実際に埋葬を行った人が「埋葬費」を請求するときは、上記に加え、埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。

• 扶養されていた遺族（埋葬料）
• 家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を行った方（埋葬費）